АНКЕТА УЧАСТНИКА ПРОЕКТА
«Море исцеления: дельфинотерапия для семей героев»
Благотворительный фонд «Загадай желание» приглашает детей из семей погибших участников СВО принять участие в проекте «Море исцеления: дельфинотерапия для семей героев».

Что мы предлагаем:
  • 5 бесплатных сеансов дельфинотерапии для ребенка (5–12 лет);
  • 1 совместный сеанс для мамы и ребенка;
  • Психологическую диагностику (первичную и итоговую) психологом Анапского дельфинария.
Место проведения: Анапский дельфинарий (г. Анапа).
Время проведения: весенние каникулы 2027 года.
Важные условия:
  • Проживание семьи в Анапе, Новороссийске или близлежащих муниципалитетах;
  • Готовность к ежедневным поездкам в Анапский дельфинарий на время курса;
  • При необходимости — возможность самостоятельно снять жилье в Анапе на период занятий.
Для участия в проекте необходимо заполнить анкету
на КАЖДОГО ребенка в возрасте 5–12 лет, проживающего
в семье.



РАЗДЕЛ 1. ИНФОРМАЦИЯ О РОДИТЕЛЕ
(ЗАКОННОМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ)

Дата рождения мамы/опекуна
1.6 Удобный способ связи (выберите)


РАЗДЕЛ 2. ИНФОРМАЦИЯ О СЕМЬЕ И СТАТУСЕ

2.1 Имеются ли у Вас документы, подтверждающие статус семьи погибшего (умершего) участника СВО?
2.4 Готовы ли Вы к ежедневным поездкам в Анапский дельфинарий на протяжении курса (5 дней)?
2.5 Если Вы проживаете не в Анапе, готовы ли самостоятельно снять жилье на период проведения курса?
2.6 Откуда Вы узнали о проекте?


РАЗДЕЛ 3. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ

*Заполняется отдельно на КАЖДОГО ребенка в возрасте 5–12 лет. *

Если в семье несколько детей, скопируйте этот раздел для каждого ребенка.

3.3 Посещает ли ребенок школу / детский сад?



РАЗДЕЛ 4. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДЕЛЬФИНОТЕРАПИИ


Внимание!

Дельфинотерапия имеет ряд медицинских противопоказаний.

Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с перечнем и отметьте,

имеются ли у Вашего ребенка следующие состояния.

Заполняется отдельно на КАЖДОГО ребенка.



4.1. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

1. Инфекционные заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции
2. Бактерионосительство инфекционных заболеваний. ВИЧ-инфекция, гепатит С, сифилис
3. Туберкулез любой локализации в активной стадии
4. Бациллоносительство дифтерии и кишечных инфекционных заболеваний
5. Паразитарные заболевания. Эхинококкоз. Гельминтозы
6. Болезни кожи в острой, подострой стадиях; в том числе гнойные и грибковые. Выраженный ихтиоз. Чешуйчатый лишай. Псориаз в прогрессирующей стадии
7. Открытый раневой процесс, трофическая язва, порезы
8. Эпилепсия с текущими приступами, в том числе резистентная к проводимому лечению
9. Эпилепсия с ремиссией менее 6 месяцев. Некупирующиеся судорожные припадки и их эквиваленты
10. Прогрессирующая гидроцефалия
11. Обострение или декомпенсация хронических патологий (сердечная, почечная, дыхательная недостаточности). Врожденные пороки (до оперативного лечения)
12. Все заболевания бронхо-легочной системы в острый период
13. Приступный период бронхиальной астмы
14. Неконтролируемая артериальная гипертензия
15. Нескорректированные нарушения сердечного ритма
16. Заболевания крови в стадии обострения. Склонность к кровотечениям, заболевания свертывающей системы крови. Дети, больные хроническим миелолейкозом
17. Сахарный диабет в состоянии декомпенсации
18. Наклонность к гипогликемическим состояниям с быстрой потерей сознания
19. Злокачественные патологии. Злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии
20. Онкологические заболевания. Новообразования неуточненного характера (при отсутствии письменного подтверждения в медицинской документации)
21. Период проведения интенсивной терапии, включая облучения, а также срок после ее окончания менее 6 мес. Срок менее 1 мес. после проведения реиндуктивной терапии
22. Психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения или нестойкой ремиссии, в том числе представляющие опасность для пациента и окружающих
23. Заболевания, сопровождающиеся стойким болевым синдромом, требующим постоянного приема наркотических средств и психотропных веществ

4.2. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

(требуется дополнительное заключение врача)

24. Симптоматическая эпилепсия (эпи-синдром)
25. Кахексия любого происхождения
26. Некомпенсированное нарушение функции щитовидной железы
27. Заболевания глаз. Часто обостряющийся конъюнктивит
28. Высокая активность патологического процесса в органах мочевой системы. Хронический нефрит
29. Ревматизм с активностью процесса II и III степени
30. Хронический гнойный отит

РАЗДЕЛ 5. ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКА

Для оценки текущего состояния ребенка, пожалуйста, отметьте,

какие из перечисленных признаков наблюдались у ребенка

в последние 3–6 месяцев (можно отметить несколько пунктов).

Заполняется отдельно на КАЖДОГО ребенка.

1. Нарушения сна (трудности с засыпанием, ночные кошмары, частые пробуждения)
2. Повышенная тревожность, беспокойство
3. Частые перепады настроения, раздражительность
4. Агрессивное поведение (по отношению к другим детям или взрослым)
5. Замкнутость, нежелание общаться со сверстниками
6. Снижение успеваемости в школе / потеря интереса к учебе
7. Жалобы на головные боли, боли в животе без медицинских причин
8. Плаксивость, частые истерики
9. Потеря интереса к играм и занятиям, которые раньше нравились
10. Регрессивное поведение (энурез, заикание, сосание пальца и т.п.)
11. Трудности с концентрацией внимания
12. Страх воды или боязнь новых мест/животных

РАЗДЕЛ 6. ОЖИДАНИЯ ОТ УЧАСТИЯ В ПРОЕКТЕ

РАЗДЕЛ 7. СОГЛАСИЕ НА УЧАСТИЕ В ПРОЕКТЕ

подтверждаю, что:
Ознакомлена с условиями проекта и согласна с ними
Ознакомлена с перечнем противопоказаний к дельфинотерапии и подтверждаю их отсутствие у моего ребенка (моих детей) на момент заполнения анкеты
Понимаю, что при возникновении противопоказаний в период между заполнением анкеты и началом курса я обязана уведомить координатора проекта
Согласна на участие моего ребенка (моих детей) в психологической диагностике (первичной и итоговой) и сеансах дельфинотерапии
Согласна на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка (моих детей) в целях реализации проекта (в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных»)
Согласна на фото- и видеосъемку в рамках проекта для отчетности перед грантодателем и публикации в социальных сетях и СМИ (с сохранением анонимности при необходимости)
Обязуюсь своевременно сообщать координатору проекта об изменениях в состоянии здоровья ребенка, которые могут повлиять на возможность участия в сеансах
Подтверждаю готовность к ежедневным поездкам в Анапский дельфинарий на протяжении курса (5 дней) и, при необходимости, к самостоятельному съему жилья на этот период
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ И ОТПРАВКЕ
Шаг 1. Заполнение
·       Заполните все разделы анкеты
·       Если в семье несколько детей в возрасте 5–12 лет, заполните отдельную анкету на каждого ребенка 
·       Внимательно ознакомьтесь с перечнем противопоказаний (Раздел 4)
Шаг 2. Отправка
Отправьте заполненную анкету одним из способов:

Способ

Детали

✉️ Электронная почта

Отправьте скан или фото заполненной анкеты на адрес: [zagadai-zhelanie-krd@mail.ru]

📱 MAX

Отправьте фото заполненной анкеты по номеру: [+7918-93-22-109]

📝 Онлайн-форма

Заполните анкету через форму на сайте фонда "Загадай желание"

Шаг 3. Подтверждение
После получения анкеты координатор свяжется с Вами для подтверждения и согласования дальнейших шагов.
Сроки приема заявок
Заявки принимаются до 30 ноября 2026 года (сроки уточняются).
Нажимая на кнопку, Вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Made on
Tilda